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| ◎ 前立腺がんの早期発見 |  |
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この NCCN ガイドライン日本語版「前立腺がんの早期発見」の翻訳は、前立腺がん検診ガイドライン作成委員会の委員が監修した。 日本泌尿器科学会は、 わが国における前立腺癌の最適なスクリーニングシステムの普及と均てん化を目的に「前立腺がん検診ガイドライン」を出版している。日本泌尿器科学会のガイドラインは、前立腺がん検診ガイドライン作成委員会が臨床的な視点から見て科学的に質の高い文献を選別し、現在の日本国内における前立腺癌検診実施の際のインフォームドコンセント、検診・診断の際に役立つ実践的なガイドラインである。一方、今回、日本語版の監修に携わった NCCN ガイドラインは、最新の研究内容を取り入れ、米国における前立腺癌早期発見についての詳細な癌診断ストラテジーを提案している有用なガイドラインである。本ガイドラインに記載されている内容は、米国の医療技術と医療経済を背景としている点に留意する必要がある。 本ガイドラインは、前立腺癌スクリーニングの是非について言及しているものではなく、米国において早期発見プログラムに参加することを選択した男性を対象にしたものであり、スクリーニングを実施する医療者とその受検者のための日常診療における補助的な役割を担うガイドラインとして開発された。最新の情報をもとに、臓器に限局している早期前立腺癌を最大限に検出し不要な手技を最小限に抑えるために、スクリーニングからその後の精密検査までの一連の戦略について推奨を提供する事を目的としている。 本ガイドラインをわが国で適応するには、スクリーニングシステムの違い、早期発見プログラムの国民の理解度・普及率の差、早期癌診断システムの違いなどについて、理解したうえの使用が好ましい。 日本の早期癌発見システムの現状に即しており、また検診の参加候補者に対する情報提供にまで言及している、日本泌尿器科学会編集の「前立腺がん検診ガイドライン」を基盤に、本ガイドラインについては、上記のような日米間での違いを理解したうえで、日常診療において参考にする事が適切である。 |
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| （文責：前立腺がん検診ガイドライン作成委員会 ：鈴木和浩･伊藤一人） | |
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| 【和訳文について】 和訳文の作成にあたっては原文に忠実な翻訳を原則としたが、日米の表現法の相違、用語の定義の相違などのために、直訳では誤解を生じる恐れがあるものについては、日本語として適切に判断される表現に置き換えた。 訳出例 baseline PSA value PSA 基礎値 [ 説明 ] 基本的には初めて測定する PSA 値のことであり、本ガイドラインでは 40 歳の時点での PSA 基礎値の測定を推奨している。個人の PSA 基礎値は、将来の前立腺癌罹患危険因子として、他の既存の危険因子（人種・家族歴）を超える重要な指標として紹介されており、日本泌尿器科学会の「前立腺がん検診ガイドライン」の表現に順じて上記のように訳した。 Percent-free PSA (fPSA) 遊離型 PSA の割合（ F/T PSA 比） [ 説明 ] 総 PSA に対する遊離型または非結合型で血中に見出される PSA の割合であるが、「遊離型 PSA 割合」という表現は日本の日常診療で用いられておらず、また、直訳では算出の分母が不明瞭になるため、日本語版の本文中では、臨床でよく使用される「 F/T PSA 比」と訳した。 shielding (or "caging") 覆い隠される [ 説明 ] PSA はα 2 マクログロブリン（ AMG ）と結合した場合（ PSA ‐ AMG 結合体）、 AMG により PSA の抗原エピトープ部分がシールディング（あるいはケージング）され、従来の PSA 測定法では測定できない。この言葉は、免疫・細胞領域の研究で用いられている用語であるが、日本語版では理解しやすい言葉である「覆い隠される」と訳した。 PSA density 前立腺特異抗原濃度 (PSAD) [ 説明 ] PSA 値（ ng/mL ）を、一般的に経直腸的超音波検査（ TRUS ）によって測定した前立腺容積（ cm 3 ）で除したものである。本ガイドライン原文中に略語の記載はないが、日本の診療で用いられる略語である「 PSAD 」を日本語版の本文中には用いた。 potential participant （スクリーニングプログラムへの）参加候補者であり参加の可能性がある人 [ 説明 ] 「具体的な考慮事項」のセッションで、 スクリーニングの利点と欠点について、医師と話し合う必要のある人として、この言葉の記載があったが、直訳の「参加予定者」ではなく、より正確に意味が伝わるように、日本語版では上記のように訳して記載した。 Lesion-directed biopsies 狙撃生検 [ 説明 ] 系統的生検法とは別に、 触知可能な結節病変、または経直腸的超音波検査（ TRUS ）で認められた低エコー部位などの画像上疑わしい部位があった場合、その部位を狙っておこなう生検のことであるが、上記のように訳した。 mixing and matching 混ぜて用いたり、また換算すること [ 説明 ] 異なる検査薬業者の遊離型および総 PSA 測定法を用いて F/T PSA 比を 算出したり、また、本来違った測定法で遊離型 PSA と総 PSA を測ったにもかかわらず、換算式を用いてどちらかに合わせた後に F/T PSA 比を 算出することは推奨しない、と内容について、原文の文章中で用いた表現であり、上記のように訳した。 atypia 異型腺管 [ 説明 ] 基底細胞層が存在する HGPIN （高悪性度前立腺上皮内腫瘍）とは異なり、小型で単一細胞層の腺房がその特徴であり、生検標本に存在する腺が極めて少ないため、明確な癌の診断を確立することはできない病理学的な所見のことで、上記のように訳した。 atypical small acinar proliferation 異型小腺房増殖 （ ASAP ） [ 説明 ] 腺癌を疑う小病巣を認めるが，細胞異型や細胞構築などの所見が十分ではなく確定診断に至らない病変のことで、上記のように訳し、略語を用いた。 |
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| 【 本ガイドラインをわが国で適応する際の注意事項】 日本泌尿器科学会の編集した 「前立腺がん検診ガイドライン」を参考に、本ガイドラインをわが国で適応するに際し、以下に考慮すべき重要な点について記載する。 [ 概要 ] 「前立腺癌は米国人男性に最も多く診断される癌であり、癌死因の第 2 位である。 2012 年には 241,740 人を超える男性が前立腺癌と診断され、 28,170 人が本疾患で死亡すると推定されている。」 [ 解説 ] 日本の2010年の前立腺がん年齢調整罹患率 (昭和60年のモデル人口にて調整；人口10万人あたり) の推計値は、男性において胃癌、肺癌、大腸（結腸・直腸）癌に続いて第4番目である。 また、罹患数の将来予測では2025年には118,200人まで増加し、男性癌の第1位になると予測されている。（雑賀公美子，他：日本のがん罹患の将来推計．がん・統計白書2012−データに基づくがん対策のために．（祖父江友孝、片野田耕太、味木和喜子ほか編）：pp63-81、篠原出版新社、東京、2012） 日本における前立腺癌死亡数は増加傾向にあり、2010年の推定前立腺癌死亡数は11,600人であり、2025年には15,700人になると推定され、これは肺癌、胃癌、大腸癌、膵臓癌に次いで第5番目の死亡数に当たる。（雑賀公美子，他：日本のがん死亡の将来推計．がん・統計白書2012−データに基づくがん対策のために．（祖父江友孝、片野田耕太、味木和喜子ほか編）：pp83-99、篠原出版新社、東京、2012） [ 概要 ] 「 PSA 基礎値は、家族歴陽性またはアフリカ系米国人の血筋よりも強力な予測因子であることがわかった。」 [ 解説 ] 日本人においても、 PSA 基礎値は人種差を超える、前立腺癌の罹患予測因子であることが証明されている（ Ito K, Raaijmakers R, Roobol M, et al. Prostate carcinoma detection and increased prostate-specific antigen levels after 4 years in Dutch and Japanese males who had no evidence of disease at initial screening. Cancer. 2005; 103: 242-250. ） [ PSA 検査に関する議論 ][ 年齢階層別および人種別 PSA 基準範囲 ] 「前立腺癌早期発見におけるこのような年齢階層別および人種別 PSA カットオフ値の正確な役割はいまだ不明であり、論議が続いている。したがって当委員会はこれらの因子を現在のガイドラインに組み入れないという選択をした。」 [ 解説 ] 日本人においても、年齢階層別 PSA 基準値の有用性について確定的な証拠はないが、全年齢で一律 4.0ng/mL の基準値設定と比べ、理論的にもまた若干の研究成果からもより優れている可能性があると考え、日本泌尿器科学会の前立腺がん検診ガイドラインでは、推奨される基準値 (50 歳〜 64 歳 ;3.0 ng/mL 、 65 歳〜 69 歳 ;3.5 ng/mL 、 70 歳以上 ;4.0ng/mL) を提唱している。 (Ito K, Yamamoto T, Kubota Y, et al. Usefulness of age-specific reference range of prostate-specific antigen for Japanese men older than 60 years in mass screening for prostate cancer. Urology. 2000;56: 278-282.) [ PSA 検査に関する議論 ][ PSA density ] 「 PSA および前立腺容積の両方の測定精度不足が妨げとなり、 PSAD の臨床使用は広まっていない。」 [ 解説 ] 日本では、経直腸的超音波検査 (TRUS) が臨床の現場で普及しており、前立腺容積の測定も米国と比べ頻繁に日常診療で行われ、それに伴って PSAD の臨床応用も F/T PSA 比と同様のレベルで広まっている。しかし、最適な基準値の設定については議論のあるところである。 [ PSA 検査に関する議論 ] [ スクリーニング開始年齢 ] 「その後の前立腺癌検出リスクを評価するには 40 歳で PSA 基礎値を測定することが妥当であろう。このリスク評価は、前立腺生検を推奨すべきか、またはいつ推奨すべきかなどの、個々人の最適なサーベイランス戦略を決定する際に有用である。」 [ 解説 ] 日本泌尿器科学会の「前立腺がん検診ガイドライン 2010 年増補版」では、米国でのこれらの研究結果から判断して、検診受診年齢の引き下げを提唱している。現在の日本の検診システムの現状を考え、人間ドックのような個人負担あるいは企業負担での検診では 40 歳からの受診開始を推奨し、住民検診では一部公費負担で実施し、癌診断効率も重要視する検診である事から 50 歳からの検診受診を推奨している。 [ 具体的な考慮事項 ] 「 PSA 値が 1.0ng/mL 以上の男性には年 1 回のフォローアップが推奨される。 PSA 値が 1.0ng/mL 未満の男性は、 45 歳で再度スクリーニングを受けるべきである。平均的リスクの男性に対するこのような推奨は、完全一致ではないものの、委員の多数のコンセンサスが得られている（カテゴリー 2B ）。 50 歳で開始するすべての参加者には、定期的なスクリーニングを提案すべきである。」 [ 解説 ] 日本人の研究においても、 PSA 基礎値がその後の前立腺癌罹患危険率に密接に関連しているとの報告がなされている。日本泌尿器科学会の「前立腺がん検診ガイドライン： 2010 年増補版」では、検診受診間隔の設定をすることは検診の費用対効果費の向上につながる可能性が高く臨床応用すべきとの考えから、今までの研究結果に基づき、 PSA 基礎値が 1.1ng/ml 〜基準値以内の男性においては毎年、 PSA 基礎値が 0.0 〜 1.0ng/ml の男性においては 3 年ごとの検診受診を推奨している。 [ 具体的な考慮事項 ] 「 75 歳を超える男性のスクリーニングおよび生検は個別に考慮すべきであるという点でも委員の意見は一致している；高齢患者には PSA ／ DRE の頻度を減らすことは理論的である。このことは 849 人の男性を対象とした最近の縦断的研究により裏付けられており、この研究によると PSA 値が 3.0ng/mL 未満の 75 〜 80 歳男性では前立腺癌による死亡を認めなかった。」 [ 解説 ] 日本では米国と比べて、若年齢層からの検診普及が進んでいないため、現時点で画一的な年齢上限を設定することは困難である。しかし、若年齢時より PSA 検診を継続受診しており、 PSA がカットオフ値以下で安定し上昇傾向を認めず、平均余命が 10 年以下（日本人では 77 歳以上）の男性では、それ以降の PSA 検診による前立腺がん発見の恩恵は少ない可能性がある。（日本泌尿器科学会の「前立腺がん検診ガイドライン： 2010 年増補版」より抜粋・一部改変） [ 具体的な考慮事項 ][ 前立腺生検 ][ 初回生検 ] 「初回生検の患者にとって移行域生検の有用性は低く、推奨されない。」 [ 解説 ] 日本では、経会陰的生検を実施している施設も多く、その場合正確な前立腺前面移行領域への生検が可能になる可能性が高いため、移行領域のみに検出されるがんが多いことが報告されている。（ Ito K, Ohi M, Yamamoto T, et al. The diagnostic accuracy of the age-adjusted and prostate volume-adjusted biopsy method in males with PSA levels of 4.1 to 10.0 ng/ml. Cancer. 2002; 95: 2112-2119. ） |
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